Erkeklerde kısırlığa hangi faktörler yol açmaktadır? Bir erkekte infertilite ile ilgili bir sorun olup olmadığı hangi tetkiklerle, nasıl anlaşılır? Çiftlerin çocuk sahibi olmasını engelleyen sorun erkekten kaynaklanıyorsa, nasıl tedavi edilir? Erkeklerde görülen üreme problemleri ve çözümleri ile ilgili merak edilen tüm bu soruları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı- Androloji Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Emre Akkuş’a yönettik. İşte aldığımız yanıtlar:

. Bir erkeğe kısırlık teşhisi konulmasında geçirdiği hastalıkları da içeren ayrıntılı öykünün önemi nedir?

“Erkek infertilitesinde tanı yöntemleri iki şekilde değerlendirilmelidir: Birincisi klinik veya ofis bazlı değerlendirmeler, diğeri de akademik anlamda yapılabilecek tüm tanı yöntemleri ve seçenekler.
Klinik ve ofis koşulları düşünüldüğünde amaç en etkin ve kısa sürede doğru tanıyı koyup tedavi sürecini başlatmaktır. Bu hem hekimin bir an önce hangi tedavi seçeneğini tercih edeceğini belirleyecek hem de tedavi olma beklentisiyle başvurmuş olan hastanın uzun ve gereksiz tanı yöntemleriyle uğraşmaktan kurtararak asıl beklentisi olan tedavi sürecine geçilmesini sağlayacaktır.

Klinik ve ofis koşullarında tanıyı koymak için de tanı yöntemlerinin endikasyonlarını iyi bilmek, değerlendirmek ve doğru uygulamak hem gereksiz pahalı yöntemlerden kaçınılmasını sağlayacak hem de gerçek ve doğru tanının konmasını sağlayacaktır. Klinisyenin doğru tanıyı koymadan önce erkek reprodüktif anatomisini ve fizyolojisini çok iyi bilmesi gerektiği tartışılmaz bir gereklilik ve gerçektir.

Anamnez yani hasta öyküsü doğru tanıyı koymada birinci ve belki de en önemli adımdır. Anamnez  hastanın başvurusunu gerektirecek durumun oluşmasındaki en önemli ipucudur. Bazen sadece anamnez dahi tanı koymada büyük ölçüde yeterli olabilecek özellikler gösterebilir.Aslında iyi ve ayrıntılı bir anamnez çiftlerin birlikte olduğu koşullarda alınırsa çok daha yararlı olacaktır. Gereğinde aile büyükleri özellikle de annelerden çocukluk çağında başlarından geçmiş olayları hastalıkları öğrenmede çok yararlı olacaktır.”

KISIRLIK VE CİNSEL YAŞAMIN DÜZENİ
. Kısırlıktan şüphelenilmesinde cinsel birliktelik süresi de önem midir? Hasta öyküsünün alınmasında en çok hangi konulara dikkat edersiniz?

“Anamnezin de ilk aşaması infertilitenin hikayesi ile başlar.  Öncelikle infertilitenin süresi bilinmelidir. Günümüzde inferilite, bir çiftin  normal bir cinsel yaşantıları olduğu halde ve hiçbir korunma yöntemi uygulanmamasına karşın  bir yıllık süre içinde çocuk sahibi olamamaları olarak tanımlanır. Bu tanımlama çerçevesinde değerlendirme yapılmalı ve eğer çiftler bu süreyi tamamlamadan başvurmuşlarsa bir yıllık sürenin tamamlanması gerektiği belirtilerek tanı yöntemlerine geçişi ertelemelidir. Eşlerin beraberlikleri bazen bir  yılı belki de aşmış olabilir ancak özel koşulları (iş durumları nedeniyle bir süre ayrılıklar veya bazı hastalık durumları nedeniyle cinsel hayatlarındaki düzensizlikler) nedeniyle bu bir yılı düzenli bir beraberlik ve cinsel hayat olarak geçirmemiş olabilirler. Çiftlerden herhangi birisinin daha önceden başka bir partnerle gebelik oluşturup oluşturmadığı veya çocukları olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır. Bu da infertilitenin nedeninin erkek veya kadından mı kaynaklandığını öngörmede yararlı olacaktır. Birliktelikleri süresinde gebelik olup olmadığı varsa neden sonlandığı sorgulanmalıdır. Bazen çiftler gebelik oluşsa da o dönemde çocuk sahibi olmayı istemediklerinden gebeliğin sonlandırılmasını istemiş olabilirler. Bu da önemli bir ayrıntı olarak bilinmelidir.

Bu sorunla ilgili daha önceden herhangi bir tedavi görüp görmedikleri de mutlaka bilinmelidir. Örneğin varikosel tedavisi inseminasyon, IVF veya Mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemlerinin uygulanıp uygulanmadığını bilmenin yönlendirmede büyük yararı olacaktır.

Bir başka önemli bilgi çiftin cinsel hayatlarıyla ilgili bilgilerdir. Cinsel hayatın düzenli olup olamadığı, cinsel ilişkinin gebelik oluşma dönemlerinde olup olmaması, cinsel ilişki sıklığı, erektil disfonksiyon olup olmaması cinsel ilişki sırsında kullanılması olası lubrikantlar sorgulanmalı ve bu bilgiler değerlendirilmelidir.

Çocukluk çağında ve gelişme dönemlerinde başlarından geçen ve gebeliğin oluşmasını engelleyebilecek hastalıklar ve ameliyatlar. İnmemiş testis(ler) veya orşiopeksi testis torsiyonu testis travmaları veya bu nedenle yapılmış ameliyatlar, fıtık ameliyatları mesane boynu ameliyatları. Konjenital genitoüriner sistem anomalileri altta yatan herhangi bir genetik problemi düşündürecektir.

Özellikle inmemiş testisler tedavi edilseler dahi unilateral olanlarda yüzde 13, bilateral olanlarda yüzde 34 azoospermi olasılığı bulunduğu ortaya konmuştur. Tedavi edilmemiş olgularda ise unilateral olgularda yüzde 30, bilateral olgularda ise yüzde 80 azoospermi görülmektedir. Orşiopeksi uygulanan olgularda veya heniorafilerde vasal obstrüksiyon insidensi ise yüzde 26.7 dir.

Pubertenin başlangıcının zamanı da özellikle altta yatan hormonal bir durumun olup olmadığını belirlemede yardımcı olacaktır.

Hastanın hikayesinde geçirilmiş herhangi bir sistemik hastalık olup olmadığının sorgulanması, kemoterapi uygulanıp uygulanmadığı araştırılmalıdır. Diabetes Mellitus, KOAH, tüberküloz, sifilis, gonore, HIV, Multipl Skleroz, böbrek veya karaciğer yetmezliği gibi hastalıklar geçirip geçirmediği veya halen bunların herhangi birinin tedavisini sürmekte olup olmadığı belirlenmelidir. Pelvik travma veya spinal kord yaralanmaları olmuşsa bilinmelidir. Bu sorunu olan kişilerde emisyon veya ejakülasyonu innerve eden sinir yaralanmaları veya epididim veya vas deferensde obstrüksiyon meydana getirerek infertilite nedenini oluşturabilir.”

AŞIRI GÜRÜLTÜ VE SICAK ZARARLI
. Erkek kısırlığında çevresel faktörlerin olumsuz etkilerine de son günlerde yoğun bir şekilde dikkat çekiliyor.

“Evet, çevresel faktörler de bazen infertilite nedeni olabilir. Özellikle aşırı sıcak ortamlarda çalışan işçiler, nükleer santrallerde çalışanların radyasyona maruz kalması, petrol ürünlerini işleyen endüstrilerde çeşitli toksinlerin etkileri, ağır metallerin, tarım ilaçlarının kullanıldığı ortamlarda çalışanlarda da sperm parametrelerinin bozularak infertilite oluşturduğu bilinmektedir. Aşırı gürültü ve titreşimli ortamlarda çalışan helikopter pilotları, traktör sürücüleri, metro çalışanları stres ve sürrenal hormonların aşırı salınımına bağlı olarak infertiliteyle karşı karşıya kalabilir.”

KABAKULAK ERKEKLERDE KISIRLIK NEDENİ OLABİLİR
. Peki, bazı ilaçlar da erkekte kısırlık nedeni olabilir mi?

“Tam olarak kanıtlanmamış dahi olsa bazı ilaçların gonadotoksik etkilerinin spermatogenezi olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Eritromisin, tetrasiklin, nitrofurantoin gibi antibiotikler ile  simetidin, sulfasalazin benzeri ilaçlar spermatotoksik etkileri nedeniyle geçici  olarak sperm parametrelerini olumsuz etkileyebilirler. Uyuşturucu alışkanlığı da gonadotropin sekresyonunu inhibe ederek testosteron düzeylerinin düşmesine ve spermatogenezin olumsuz etkilenmesine yol açabilir. Özellikle bazı sporcuların kullandığı anabolizan steroidler hipofiz ve hipotalamustaki olumsuz etkileriyle gonadotropin salınımını olumsuz etkiler, testosteron yapımı azalır ve spermatogenez bozulur ve infertilite nedeni olabilir.   Özellikle kabakulak orşiti gibi bazı enfeksiyonlar veya kronik  epididimite ve sonrasında obstrüksiyonal yol açabilecek enfeksiyonlar da infertilite nedeni olabilir. Lenfoma ve testis kanserleri de infertilite nedeni olabilecek önemli hastalıklardır. Bu nedenle uygulanan radyasyon veya kemoterapi de testis germinal epitelini bozarak spermatogenezi bozacak ve infertilite nedeni olacaktır. Bazı radikal cerrahi girişimler örneğin retroperitoneal lenf node diseksiyonu, TUR-P ameliyatları ejakülasyon bozukluklarına yol açarak infertilite nedeni olabilirler.Herni ameliyatları sırasında olası .iatrojenik vas deferens kesileri veya obstrüksiyonları infertilite nedeni olacaktır.

Tüm bu etiyolojik faktörler göz önüne alınarak ayrıntılı bir anamnez infertilite tanısındaki birinci ve en önemli tanı yöntemi olmalıdır.”

. Gelelim muayeneye…. Bu konuda neler yapılıyor?

“Tüm sistem hastalıklarında ve muayenelerinde olduğu gibi infertilite tanısında da ikinci basamak fizik muayenedir. Fizik muayenede inspeksiyonla vücut kıllanması, enükoid görüntüler, jinekomasti gibi vücut yapısındaki belirgin değişimlerin belirlenmesine yardımcı olacaktır.

Penis muayenesi de olası konjenital bir anomalinin, örneğin hipospadias, kordi vb. ortaya konmasını sağlayacaktır. Testislerin muayenesi hem testislerin boyutları ve kıvamı hakkında fikir verecek hem de olası kriptorşidi olgularının teşhisini sağlayacaktır. Atrofik testisler, vas deferensin palpe edilememesi epididimler üzerinde olası obstrüktif post enfeksiyon bulgusu( örneğin Tbc.epididimit) bize infertilite nedeninini açıklamaya yetebilir. Spermatik kordon ve varikosel muayenesi de mutlaka yapılması gereken fizik muayenelerdendir. Hastanın varikosel muayenesi ayakta ve valsalva manevrası uygulanarak yapılmalıdır.”

ERKEKTE KISIRLIK VE HORMONLAR
. Kısırlık tanısında “hormonal incelemenin” yeri nedir peki?

“Erkeğe bağlı infertilite tanısında gerektiğinde hormonal değerlendirme de Hipotalamo-hipofizo-gonadal aksın incelenmesiyle yapılmalıdır. FSH, LH, Testosteron, prolaktin, östradiol değerleri anamnez ve fizik muayene bulguları da değerlendirilerek gerektiğinde araştırılmalıdır. Infertil erkeklerin yüzde 20 sinde hormonal problem olduğu ortaya konmuştur.

Hormonal değerlendirmenin uygulanma endikasyonları 
1) Sperm konsantrasyonunun cc de 1 milyondan az olduğu
2) Cinsel fonksiyon bozukluğu
3)Şiddetli testiküler yetmezlik veya endokrinopati bulguları olan olgular olarak ayrılır.

Hormonal analizlerle 
1)Testiküler yetmezlik(Hipergonadotropik hipogonadizm)
2) Hipogonadotropik hipogonadizm,
3)Hiperprolaktinemi
4) Androjene dirençli olgular teşhisinde bulunabilmek mümkündür.

Primer testiküler yetmezlik Klinefelter sendromu, kriptorşidizm, kemoterapi ve radyoterapi sonrası görülebilir. Düşük testosteron, yüksek FSH ve normal prolaktin bulguları bu durum için patognomoniktir. Gene FSH nın 2-3 kat artışı da primer testiküler yetmezlik için tipiktir. Son yıllarda testosteron-östradiol oranına bakılarak da ciddi erkek faktörü olan infertilite olgularında araştırılan bir başka laboratuar bulgusudur. Ancak bu tetkik henüz yaygın olarak kullanılmamamktadır.

1) Hipogonadotropik hipogonadizm(HGH) Kalmann sendromu, hipofiz tümörleri ve anabolik steroid kullanımı nedeniyle oluşabilir. Laboratuar bulguları: düşük testosteron, düşük gonadotropin ve değişken prolaktin düzeyleri bu sendromda  görülen hormonal değişikliklerdir.
2) Hiperprolaktinemi HGH nin bir formu olarak kabul edilir. Hiperprolaktineminin nedeni prolaktin sekresyonuna neden olan adenomlardır. Prolaktin düzeylerindeki değişkenlik nedeniyle prolaktin tetkiki tekrarlanmalı ve uyandıktan en az 2 saat sonra bakılmalıdır.
3) Androjen direnci, androjen reseptörleri veya periferik androjen dönüşümünden sorumlu enzim defektlerinde görülebilir.Özellikle LH yükselmesi olmadan testosteron dönüşümündeki artışta  androjen direncinden kuşkulanılmalıdır.Tanı, genital cilt fibroblast kültürleri ve androjen reseptör fonksiyonunun  ölçülmesi ile yapılır.Bu olgularda genital organlarda da belirsizlik olabilir.

Konjenital sürrenal hiperplazisi ve hipotiroidizm de nadir de olsa erkek infertilite nedeni olabilirler.Ancak gerektiğinde tiroid hormon araştırması yapılmalı aksi takdirde bu tetkikin yapılmasının mutlak endikasyonu olmadığı bilinmelidir. Konjenital sürrenal hiperplazisi de aşırı androjen salınımına yol açarak testis gelişimini baskılar. Erken oluşan puberte tipik belirtisidir ve tanı kan ve idrar analizleri ile konur.”

SPERM ANALİZİ
. Laboratuar analizlerinde sperm analizinin yeri nedir?

“Laboratuar analizlerinin ilki ve en önemlisi sperm analizidir. 3-7 günlük cinsel pehrizden sonra mastürbasyon yoluyla ve laboratuarda elde edilen semen analize en uygun olandır. Analizde çeşitli referanslar kullanılmakla birlikte Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterleri en yaygın kabul edilendir. Bu kriterlerde sperm konsantrasyonu, motilitesi, morfolojisi, hacmi, pH sı, en önemli değerlerdir.Bu bulgular doğrultusunda kişide azoospermi, oligospermi, astenospermi gibi fertiliteyi belirleyici tanıları koymak mümkün olacaktır.

Gerçek azoospermi( ejakülatta hiç sperm olmaması) tanısı ancak pellet testiyle de konfirme edildikten sonra konabilir.Azoosperminin obstrüktif veya non-obstrüktif olması da mutlaka ortaya konmalıdır.

İzole astenospermide de immünolojik infertilite, enfeksiyon, varikosel, gibi olasılıklar araştırılmalıdır. İmmünolojik infertilite tanısında spermde IBT (Immunobead test) veya MAR (Mixed Aglütinasyon Reaksiyon) testleri yapılarak antisperm antikorların tanısı konabilir. Bu testlerin spermde yapılmasının tanıda yeri vardır, kanda yapılan benzeri  tetkiklerin immunolojik infertilite tanısında yeri yoktur.

Ejakülat hacmi de bir başka önemli parametredir. Vesiküla seminalis agenezileri veya kistleri ejakülator kanal kistleri ejakülat hacminde belirgin azalmaya(< 1.5ml) yol açar. Bu durumun belirlenmesinde ise fruktoz analizi ve TRUS tetkikleri yapılarak tanıya varılır. Eğer semen analizinde hacim düşüklüğünün retrograd ejakülasyondan kaynaklandığından kuşku duyuluyorsa post-ejakulat idrar tetkiki ile bu tanı konabilir.

Sperm morfolojisinin bozulduğu olgularda ise sperm kültürü yapılarak morfolojiyi bozan olası enfeksiyon kaynağı belirlenir ve uygun tedavi bu testin sonucuna göre yapılır. Sperm morfolojisi değerlendirirken WHO kriterleri  olduğu kadar Kruger Strikt kriterleri denilen spermin şekil bozukluklarının değerlendirildiği tanı yöntemi de günümüzde yaygın olarak infertilite tanısında kullanılmaktadır.”

. Peki, radyolojik yöntemlerin yeri var mı?

“Testisin boyutlarında fizik muayene sırasında tesbit edilen değişiklikler Ultrasonografi ile belirlenir. Testiste ve epididimlerdeki enflamasyon enfeksiyon, ve tümörler US ile rahatlıkla tesbit edilebildiği gibi varikosel tanısı da renkli “doppler ultrasonografi” ile konabilir. Varikoselin renkli Doppler US ile tanısında belirteçler değişik araştırıcılarla farklı olduğundan gerek fizik muayene, gerekse klinik bulgularla örtüşmesi tedavi endikasyonu açısından da çok önemlidir.

Transrektal Ultrasonografi (TRUS)  ejakulator kanal obstrüksiyonları, fruktoz negatif azoospermiler, şiddetli oligoastenospermiler veya rektal muayenede palpabl olası bir anomalide tanı amaçlı uygulanır.

Seminal vesikülografi ve vasografi  ise önceleri kullanılmakla birlikte günümüzde nadiren kullanılan görüntüleme yöntemleridir.Oldukça invaziv olmaları ve olası komplikasyonları nedeniyle bu tanı yöntemleri artık akademik amaçlı dahi kullanılması bırakılmıştır.”

TESTİS BİYOPSİSİ VE AZOOSEPERMİ
. Testis biopsisi nedir, ne amaçla uygulanmaktadır?

“Özellikle de Azoospermi olgularının değerlendirilmesinde testis biopsisi çok önemli bir tanı yöntemidir.Son yıllarda yapılan çeşitli araştırmalar testis biopsisi endikasyonlarını da değiştirmiştir. Testisin bir yerinden alınan biopsi materyalinin testisin spermatogenez fonksiyonunun tümünü yansıtmadığı artık bilinen bir gerçektir. Testisin bütün alanları taranarak Mikroskop altında yapılan TESE (Testiküler Sperm Ekstarksiyonu) ile konvansiyonel biopside bulunamayan spermatogenez ve spermatozoalar bulunabilir. Bu nedenle günümüzde Mikroskopik TESE hem tanı hem de tedavi amaçlı kullanılmakta ve artık konvansiyonel testis biopsisinin yeterli ve gerekli olmadığı tüm dünyada kabul gören görüş olarak yer almaktadır.

. Erkekte kısırlık tanısındaki adım adım yapılan bu uygulamalar dışında başka yöntemler de var mı?

“Laboratuar yöntemi olarak birinci ve en önemli analiz olan semen analizinde rutinde her zaman kullanılmayan akademik amaca da yönelik daha sofistike başka tanı analizleri de yapılmaktadır.ROS (Reaktif Oksijen Cisimcikleri), sperm fonksiyon testleri, Hipo-osmotik şişme testleri (HOS), post-koital test, sperm kapasitasyon testleri, akrozom reaksiyon testleri, sperm penetrasyon testleri.

Bu testlerden ROS son yıllarda araştırma sonuçlarının da yönlendirmesiyle daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Superoksidaz desmutaz ve katalaz semendeki serbest oksijen radikallerini nötralize etmeye yararlar.Sperm membranındaki lipid peroksidasyonu da spermatozoada ve DNA sında tahribata ve bozulmaya yol açar. İdiopatik infertilite olgularının yüzde 40’ında ROS değerleri yüksek bulunmuş ve bunun oxidatif stres ile infertiliteye yol açtığı belirlenmiştir. Sperm konsantrasyonunda motilitesinde, morfolojisinde anormalliklere yol açtığı,varikosel, ve immünolojik infertiliteyle de bağıntılı olduğu ileri sürülmüştür.

Genetik testler de infertilite araştırmasında son yıllarda yaygınlaşmaya başlamıştır.Özellikle yardımcı üreme yöntemlerinin tedavide daha yaygın kullanımı ve tedavilerdeki olası genetik anomalileri tesbitte genetik testler neredeyse rutin uygulanır hale gelmiştir. İdiopatik infertilitede genetik nedenlerin daha fazla yer tuttuğu inancıyla araştırmalar da bu zeminde artırılmıştır. Kromozomal anomaliler Anöploidi (ekstra veya eksik kromozom) monozomi, trizomi veya mozaik anöploidi, veya Poliploidi (fazladan 23 kromozom dizesi) (triploidi, tetraploidi) şeklinde görülebilir. Pre-testiküler  infertilite nedenlerinde genetik araştırma özellikle şu hastalıklarda yapılmalıdır. Beta Talasemi, Orak hücreli anemi, Kallman sendromu, Prader-Willi sendromu, Kennedy hastalığı, juvenil hemokromatosis. Testiküler infertilitede ise genetik araştırmalar Klinefelter sendromu, XYY sendromu, Kromozomal translokasyonlar ve inversiyonlar,Y mikrodelisyonları, Noonan sendromu,myotonik distrofi, SRY gen defekti, İmmotil silia sendromu nda yapılmalıdır.

Post-testiküler infertilitede ise genetik, CFTR (Kistik Fibroz transmembran regulator gen mutasyonları, ADPK (Otozomal Dominant Polikistik Böbrek), myelodisplazi, Prune-Belly sendromu, persistan Muller kanal durumlarında araştırılmalıdır.

Genetik testler şu durumlarda uygulanmalıdır.
1)Sperm konsantrasyonun ml de < 5 milyon olması
2) Non obstrüktif azoospermilerde
3) Klinik bulguların kromozomal değerlendirme yapılması gerektiği kuşkusu duyuldu zamanlarda. En sık kullanılan genetik testler ise  Y kromozom delisyonları, Kistk Fibroz (CF) genetik paneli ve karyotip belirlenmesidir. Karyotip değerlendirmesi ml de < 1milyon spermatozoa olması ve klinik bulgularla desteklenmesi durumunda araştırılmalıdır. Klinefelter Sendromu (47,XXY) bu konudaki en yaygın hastalık olarak araştırılmalıdır. Bu sendrom infertil erkeklerde normal popülasyondan 45 kat daha fazla görülmektedir, 500 de 1 doğumda görülür.Küçük yumuşak testisler, yüksek FSH, düşük testosteron ve yüksek östradiol Klinefelter sendromunun tipik bulgularıdır.

Genetik testler günümüzde hem sitogenetik hem de moleküler genetik teknolojiler kullanılarak yapılır. Karyotip belirlenmesi, Plimeraz zincir reaksiyonu, Floresans in situ hibridizasyon, karşılaştırmalı genomik hibridizasyon, DNA sıralanması bu amaçla kullanılan testlerdir. Erkek infertilitesinde genetik testler halen emekleme aşamasını geçememiştir.İnfertiliteyi açıklayabilecek birkaç gen dışında yüzlerce belki daha fazla gen ve etkileri henüz  bilinmiyor.”

ERKEK KISIRLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Erkek kısırlığında söylediğiniz gibi etken olan pek çok faktör var? İnfertenin altında yatan faktöre göre ne tür tedavi seçenekleriniz var?

“Erkek infertilitesinde tedavi seçenekleri aslında tanıya bağlı olarak uygulanmaktadır.genel anlamda tedavi şu maddelerde incelenebilir.
. Ampirik medikal tedaviler
. Hormonal tedaviler
. Cerrahi tedaviler
. Yardımcı üreme yöntemleri”

. Amprik tedavi kavramı ile hangi uygulamaları kastediyorsunuz?

“Ampirik tedaviler tanıya kesin paralel olmayan özellikle hormonal tedavinin kanıta dayalı olmayan şekli gibi de düşünülebilir. Bu amaçla kullanılan çeşitli ilaçlar halen de kullanılmakta olup etkileri ve etkinlikleri tartışmalıdır. Klomifen sitrat, tamoksifen L-carnitin asetil gibi hormonal mekanizmayı manipüle eden ilaçlar olduğu gibi özellikle de sperm motilitesini etkilediği düşünülen kallikrein, E vitamini gibi bazı ilaçlar ampirik tedavide en yaygın kullanılanlardır. Bunların yanında gene hormonal mekanizmayı etkene yönelik olmadan stimüle eden human korionik gonadotropinler, FSH ve LH ı indükleyen ilaçlar ampirik tedavi olarak kullanılmaktadır. İmmünolojik infertilite tedavisinde de antisperm antikorları baskılamak amaçlı kortikosteroid tedavileri yararlı olabilmektedir.Ancak günümüze değin bu tedavinin etkinliğini kanıtlayacak çift kör randomize bir çalışma henüz yayınlanmamıştır.Buna karşın bu tedavi rejimleriyle yüzde 50’ye varan gebelik oranları bildirilmiştir.”

. Hormonal tedaviden bahsettiniz bir de… Hormonal tedaviye hangi vakalara, ne tür durumlarda uyguluyorsunuz?

“Hormonal tedavi denince kanıtlanmış bir hormonal bozukluğun etkene yönelik olarak tedavisi anlaşılmalıdır. Örneğin HGH tedavisinde hCG ve FSH replasman tedavisi etkene yönelik mükemmel bir tedavidir ve genellikle de spermatogenezin geriye dönşü mümkündür.Hiperprolaktinemi de dopamin agonisti olan bromokriptin olumlu sonuçlarıyla hem prolaktinin düşmesini sağlayarak hormon dengesini sağlar ve infertilitenin tedavisine olumlu katkıda bulunur. İzole FSH yetmezliğinde uzun süreli FSH kullanımı da spermatogenezi olumlu etkileyebilecek bir tedavi seçeneğidir.Nadiren de olsa tiroid hormon bozukluklarının tedavisinde de spermatogenezin normale dönmesi beklenir ve infertilite tedavisnde yerini alır. Konjenital sürrenal hiperplazide de kortikosteroid tedavisi spermatogenezin geri dönüşümünü sağlayan etkin bir tedavi seçeneğidir.

Etkene yönelik tedavilerden birisi de enfeksiyon varlığında özellikle de sperm morfolojisini olumsuz etkileyen enfeksiyonlara yönelik ve semen kültür antibiogram sonuçlarının da ışığında kullanılan antibiotiklerdir.Sadece semen kültürünün yeterli olmadığı mikst enfeksiyonlarında özellikle de Ureplasma, klamidia gibi üretrit etkenleri de antibiotiklerle tedavi edilmektedir. Bu enfeksiyonların tedavisi çiftlerin birlikte antibiotik kullanımını gerektirdiğinden bu noktanın çiftlere iyi ve ayrıntılı vurgulanması tedavinin başarısı için de çok önemlidir. Eğer tuberküloz tanısı konmuşsa gene anti-tüberküloz ilaçların uygun doz ve sürelerde kullanımı zorunludur ve olay kronikleşmeden tedavi edilinilirse obstrüktif sekele yol açmayabilir.”

VARİKOSEL VE CERRAHİ TEDAVİ
 . Gelelim cerrahi tedavi seçeneklerine…

“Cerrahi tedavide en yaygın seçenek varikosel tedavisidir. Varikoselektomi özellikle de mikroskopik varikoselektomi ile birçok infertilite olgusu tedavi edilebilmektedir.Günümüzde halen erkek infertilitesinde tedaviyle başarısı mümkün olan seçeneklerin birincisidir.Yardımcı üreme yöntemlerinin popülarize olmasından sonra varikoselektomi tedavisi daha da tartışılır hale gelmesine karşın tedavinin ucuzluğu ve başarı şansı ile ürologların sık uyguladıkları bir tedavi seçeneğidir.

Ejakülator kanal kistleri ,seminal vesikül kistleri TUR-ED ile kesin tedavi edilebilen ve semen hacminin artmasına obstrüksiyonun kalkmasına ve semen yolunun aaçılarak fertilizasyonun sağlanabildiği etkin bir cerrahi seçenektir.İşlem sonrası başarı oranları yüzde 50-75 gebelik oranı ise yüzde 25 civarındadır.

Epididimovasostomi veya Vasovasostomi cerrahisi epididim ve vas deferensteki kronik obstrüksiyonun by-pass edilmesi prensibine dayanılarak uygulanan bir mikrocerrahi seçeneğidir. Başarı şansı % 30-70 arasında değişen seriler vardır ve ehil ellerde önemli bir tedavi seçeneğidir.Bazen vazektomi sonrası tekrar çocuk sahibi olma kararı alan çiftler de erkeğe vaso vasostomi uygulanır. Burada da başarı vasektomiden sonraki sürenin de uzunluğuna bağlı olarak yüzde 52-63 arasındadır. Epididimovasostomide yüzde 80’lere varan patensi başarısı bulunmakla birlikte bunların yüzde 25’inin 14 ay içinde tekrar kapanabileceği bildirilmiştir. Bu nedenle bu olgularda sperm elde edildiğinde sperm bankalarında kryopreservasyonla bir miktarının saklanması ileride olası bir tıkanmada bu spermlerin özellikjle de ICSI için kullanılma şansını doğuracaktır.

Başarılı bir mikrocerrahi tedavisinin koşulları
1) Uygun anamnezli hastayı bulmak
2) İyi bir fizik muayene
3) İntraoperative bulguların dikkatli değerlendirilmesi
4) Uygun post-operative bakım. Bu tedavideki başarı oranları cerrahın konuyla ilgili eğitim düzeyine, deneyim ve becerisine bağlı  olarak belirlenir. Hasta ve partneri de tedavi öncesi gerçekçi beklentiler içinde olmaları konusunda bilgilendirilmelidirler.”

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
. Yardımcı üreme yöntemleri peki hangi çiftelere  öneriliyor?

“Uygulanan tedavilere karşın sonuç alınamayan partner yaşının gebelik için risk oluşturmaya başlaması olasılığı olan ya da diğer tedavilerin sonuçsuz olacağı öngörüsü olan olgularda Yardımcı Üreme Yöntemleri uygulanmalıdır.

Bu yöntemler: İntrauterin İnseminasyon (IUI), İn Vitro Fertilizasyon (IVF), veya Intrasitoplasmik Sperm İnjeksiyonu (ICSI) olarak üç ana başlıkta toplanabilir. IUI için en az 5 milyon/cc spermatozoa ve motilitenin > %40 olması başarı şansını artıracaktır. IUI uygulanmadan önce spermler bazı işlemlere tabi tutularak gerek kalitesi gerekse motilitesi hızlandırılabilir. Özellikle sperm yıkama, veya pentoksifilin stimülasyonu uygulanarak inseminasyon başarısı artırılabilmektedir.

IVF konuyla ilgili uzman bir ekiple uygun laboratuar koşullarında gerçekleştirilebilecek bir yöntemdir. Kadın faktörünün de bu yöntemde ön planda olması nedeniyle genellikle kadın-doğum uzmanlarının kontrolündeki IVF merkezlerinde uygulanır. IVF yöntemi içinde de Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT), veya Zigot Intrafallopian Transfer (ZIFT) gibi değişik seçenekler uygulanabilir ancak bu yöntemler de ICSI nin yaygınlaşmasıyla tarih olmuş kabul edilebilir.

ICSI ya da Mikroenjeksiyon günümüzde infertilite tedavisinde gelinen en son aşama olarak kabul edilmektedir. ICSI spermatozoanın daha önceden kadından toplanan ovuma laboratuar ortamında mikroskop altında enjekte edilmesi yöntemidir. Şiddetli oligospermisi vay astenospermisi olan olgularda, azoospermi olgularında, daha önce uygulanan tedavilere yanıt alınamayan tüm olgularda uygulanabilen bir tedavi seçeneğidir. ICSI için sperm materyali spermiogramda bulunan bir adet spermatozoa ile yapılabilir. Spermiogramla spermatozoa elde edilemeyen olgularda ise sperm elde etme yöntemlerine başvurulur. Bu yöntemler şunlardır:

Testisten perkütan ince iğne aspirasyonu (TFNA), Perkütan Testis Biopsisi,  Perkütan epididimal sperm aspirasyonu (PESA), Mikrocerrahi Epididimal Sperm Aspirasyonu (MESA), Açık Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE), ve Mikrocerrahi testiküler sperm ekstraksiyonu (Mikro-TESE). Tüm seçeneklerin kendi içlerinde avantajları ve dezavantajları olmakla birlikte günümüzde en yaygın, en güvenli, ve başarı şansı en yüksek olan yöntem Mikro-TESE dir. İnvaziv bir yöntem olmasına ve mikrocerrahi deneyimi gerektirmesine karşın çok düşük komplikasyon riski ve özellikle de non-obstrüktif azoospermideki mükemmel sonuçlarıyla ICSI, sperm elde etme tekniklerinden en çok tercih edileni olmuştur. Yüzde 30-40 gebelik ve yüzde 25-30 doğum oranlarıyla da oldukça başarılı bir yöntemdir. Mikro-TESE ile ICSI,  Sertoli Cell Only(SCO), Klinefelter  immotil spermatozoa, kemoterapi sonrası gibi daha önce gebelik şansı bulunmayan olgularda dahi gebelik ve doğum oluşturma başarısı olmuş bir yöntemdir. Özellikle Mikro-TESE ile birlikte ICSI başarı oranları da artmıştır.”

KONUYLA İLGİLİ DİĞER BAŞLIKLAR

Dizüstü Bilgisayar Kısırlık Yapar Mı?

Erkek Kısırlığının Tedavisindeki Gelişmeler

Erkek İnterfilitesinde (Kısırlık) Sperm Seçimi

Erkekte En İyi Sperm Bulma Yöntemi

Erkek Üreme Sağlığında Karşılaşılan Sorunlar

Erkeklerin Spermi Neden Azalıyor?

Kısırlık

Erkeklerde Kısırlık Nedenleri